Khi sức khỏe suy giảm, chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội là quyền lợi thiết yếu của người lao động. Bạn đã biết rõ điều kiện hưởng, thời gian nghỉ tối đa, mức hưởng cụ thể và thủ tục của chế độ này theo quy định pháp luật chưa? Công ty Luật TNHH Long Phước sẽ làm rõ những khía cạnh quan trọng này, giúp bạn nắm vững quyền lợi của mình để an tâm điều trị và phục hồi sức khỏe.

1. Đối tượng được hưởng chế độ ốm đau theo Luật BHXH 

Căn cứ theo điểm a, b, c, d, i, k, l, m và n khoản 1, khoản 2 Điều 2 và khoản 1 Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 thì đối tượng được hưởng chế độ ốm đau bao gồm:

(1) Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn có thời hạn từ đủ 01 tháng trở lên, kể cả trường hợp người lao động và người sử dụng lao động thỏa thuận bằng tên gọi khác nhưng có nội dung thể hiện về việc làm có trả công, tiền lương và sự quản lý, điều hành, giám sát của một bên;

(2) Cán bộ, công chức, viên chức;

(3) Công nhân, viên chức quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;

(4) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

(5) Người quản lý doanh nghiệp, kiểm soát viên, người đại diện phần vốn nhà nước, người đại diện phần vốn của doanh nghiệp theo quy định của pháp luật; thành viên Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc, thành viên Ban kiểm soát hoặc kiểm soát viên và các chức danh quản lý khác được bầu của hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã theo quy định của Luật Hợp tác xã có hưởng tiền lương/không hưởng tiền tương.

(6) Người hoạt động không chuyên trách ở cấp xã, ở thôn, tổ dân phố;

(7) Người lao động tại điểm (1) làm việc không trọn thời gian, có tiền lương trong tháng bằng hoặc cao hơn tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc thấp nhất;

(8) Chủ hộ kinh doanh của hộ kinh doanh có đăng ký kinh doanh;

(9) Người quản lý doanh nghiệp, kiểm soát viên, người đại diện phần vốn nhà nước, người đại diện phần vốn của doanh nghiệp theo quy định của pháp luật; thành viên Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc, thành viên Ban kiểm soát hoặc kiểm soát viên và các chức danh quản lý khác được bầu của hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã theo quy định của Luật Hợp tác xã không hưởng tiền lương.

(10) Người lao động là công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc khi làm việc theo hợp đồng lao động xác định thời hạn có thời hạn từ đủ 12 tháng trở lên với người sử dụng lao động tại Việt Nam.

2. Điều kiện hưởng chế độ bảo hiểm

Các đối tượng nêu trên khi thuộc một trong các trường hợp dưới đây sẽ được hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ việc:

• Điều trị khi mắc bệnh mà không phải bệnh nghề nghiệp;
• Điều trị khi bị tai nạn mà không phải là tai nạn lao động;
• Điều trị khi bị tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở theo tuyến đường và thời gian hợp lý theo quy định của pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động;
• Điều trị, phục hồi chức năng lao động khi thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc do bị tai nạn quy định tại điểm c khoản này;
• Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
• Chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau.

Trừ các trường hợp sau đây:

• Tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại cho sức khỏe của mình;
• Sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định, trừ trường hợp sử dụng thuốc tiền chất hoặc thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất theo chỉ định của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
• Trong thời gian lần đầu phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;
• Trong thời gian nghỉ việc theo quy định tại khoản 1 Điều này trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động hoặc đang nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác hoặc đang nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

3. Thời gian và mức hưởng chế độ ốm đau

3.1 Bản thân người lao động ốm

* Thời gian hưởng chế độ:

Người lao động làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng:

• Tối đa 30 ngày/năm, nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm;
• Tối đa 40 ngày/năm, nếu đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
• Tối đa 60 ngày/năm, nếu đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên;

Người lao động làm việc trong ngành nghề nặng nhọc, độc hại thuộc danh mục do Bộ trưởng Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội ban hành ban hành hoặc làm việc ở vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn thì hưởng:

• Tối đa 40 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm;
• Tối đa 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
• Tối đa 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

Trong đó: Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

* Mức hưởng:

Mức hưởng chế độ ốm đau

=

Tiền lương tháng đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc/24 ngày

x 75 (%)

x

số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau

3.2 Ốm dài ngày

* Thời gian hưởng:

• Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;
• Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau nêu trên mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH.

* Mức hưởng:

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày

=

Tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

x

Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%)

x

Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

Trong đó:

“Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau” là:

• 75% đối với thời gian hưởng chế độ ốm đau của NLĐ trong 180 ngày đầu.

Sau khi hưởng hết thời gian 180 ngày mà NLĐ vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo được tính như sau:

• Bằng 65% nếu NLĐ đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên;
• Bằng 55% nếu NLĐ đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
• Bằng 50% nếu NLĐ đã đóng BHXH < 15 năm.

“Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau” được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề.

Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì cách tính mức hưởng chế độ ốm đau cho những ngày này như sau:

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày

=

Tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc/24 ngày

x

Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%)

x

Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

 

• “Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau” được tính như quy định như trên.
• “Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau” tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.

3.3 Chế độ khi con ốm đau

* Thời gian hưởng:

Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong 1 năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con:

• Tối đa 20 ngày làm việc/năm nếu con < 3 tuổi
• Tối đa 15 ngày làm việc/năm nếu con từ đủ 3 tuổi đến dưới 7 tuổi

* Mức hưởng:

Mức hưởng chế độ khi con ốm đau

=

Tiền lương đóng BHXH/24 ngày

x

75 (%)

x

Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

6. Trình tự, thủ tục hưởng chế độ ốm đau theo Luật Bảo hiểm xã hội 2024

6.1 Hồ sơ hưởng trợ cấp ốm đau bao gồm những gì?

Theo Điều 47 Luật BHXH 2024 đã quy định về hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp ốm đau:

* Đối với người lao động hoặc con của người lao động điều trị nội trú là bản chính hoặc bản sao của 01 trong các giấy tờ sau đây:

• Giấy ra viện;
• Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án;
• Giấy tờ khác chứng minh quá trình điều trị nội trú.

* Đối với người lao động hoặc con của người lao động điều trị ngoại trú là 01 trong các giấy tờ sau đây:

• Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội;
• Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện có ghi chỉ định thời gian cần điều trị ngoại trú sau thời gian điều trị nội trú;
• Bản chính hoặc bản sao bản tóm tắt hồ sơ bệnh án có ghi chỉ định thời gian cần điều trị ngoại trú sau thời gian điều trị nội trú.

* Đối với người lao động hoặc con của người lao động khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài 

Là các giấy tờ khám bệnh, chữa bệnh thể hiện tên bệnh, thời gian điều trị bệnh do cơ sở khám, chữa bệnh ở nước ngoài cấp và phải đáp ứng các yêu cầu sau:

• Có bản dịch tiếng Việt được công chứng/chứng thực
• Được hợp pháp hóa lãnh sự (trừ trường hợp điều ước quốc tế mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên có quy định khác)

6.2 Nộp hồ sơ ở đâu?

Người lao động nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động và người sử dụng lao động có trách nhiệm lập danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau, kèm hồ sơ nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội. Thời hạn nộp hồ sơ chậm nhất là 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.

Như vậy, người lao động chỉ cần nộp hồ sơ cho doanh nghiệp mình đang làm việc. Còn thủ tục thì phía doanh nghiệp sẽ có trách nhiệm làm việc với cơ quan bảo hiểm để thực hiện thủ tục cho người lao động.

6.3 Thời gian giải quyết hưởng

* Đối với trợ cấp ốm đau, trợ cấp dưỡng sức

Theo Điều 48 quy định trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau kèm theo hồ sơ nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giải quyết; trường hợp không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

* Đối với trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ sau khi ốm đau

Theo Điều 49 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau thì người sử dụng lao động lập danh sách và nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận danh sách do người sử dụng lao động lập, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giải quyết; trường hợp không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Trên đây là những thông tin cần thiết Công ty Luật TNHH Long Phước chia sẻ tới Quý bạn đọc về việc điều kiện, thời gian hưởng và mức hưởng chế độ ốm đau. Nếu có gì còn thắc mắc, vui lòng liên hệ TỔNG ĐÀI 0889.358.949 hoặc 0948.136.249 gặp Luật sư tư vấn luật trực tuyến của Công ty Luật TNHH Long Phước.